생존률이 낮은 췌장암, 원인과 증상과 진단, 치료와 경과와 주의사항에 대한 설명
췌장에 생긴 악성 종양을 췌장암이라 합니다. 췌장암 중 가장 흔한 종류는 소화효소를 생성하는 췌관세포에서 발생하는 췌관선암종입니다. 그 외에 흔하지는 않지만, 인슐린과 같은 호르몬을 분비하는 세포에서 생기는 신경내분비암종도 있습니다. 췌장암은 진단 당시 수술을 할 수 없는 경우가 80% 정도로, 이미 상당히 진행되어 발견되는 경우가 많으며 5년 생존율이 약 15%에 불과한, 예후가 불량한 대표적인 암입니다. 이번에는 생존율이 낮은 췌장암에 대해 포스팅하겠습니다.
췌장암이란?
췌장은 명치끝과 배꼽 사이 상복부에 위치한 일종의 소화기관으로서 각종 소화 효소와 인슐린을 분비하여 장내 음식물을 분해하고, 혈당을 조절하는 역할을 담당합니다. 췌장은 십이지장과 연결되어 있어 분비된 소화 효소는 십이지장으로 배출되고 위에서 내려온 음식물들과 섞입니다. 췌장은 해부학적으로 두부(머리 부분), 체부(몸통 부분), 미부(꼬리 부분)로 나누어집니다. 두부는 담관(담즙의 배출 통로)과 연결되어 있어 두부에 췌장암이 발생하면 담관이 막히면서 황달이 나타날 수 있습니다. 미부는 비장과 연결되어 있습니다. 소장과 대장 일부에 혈액을 공급하는 상장간막동맥은 대동맥으로부터 분지 되어 췌장과 인접해 주행합니다. 췌장에 발생하는 종양은 인슐린 등 호르몬을 분비하는 내분비 세포에서 발생하는 종양(5~10%)과 소화 효소의 분비와 관련된 외분비 세포에서 기원하는 종양(90% 이상)으로 나눌 수 있습니다. 내분비 세포 기원의 기능성 종양은 극히 드뭅니다. 일반적으로 외분비 세포 기원의 선암종을 췌장암이라 일컫습니다.
췌장암 원인
췌장암의 원인은 아직까지 명확하게 밝혀지지 않았으며, 다른 암에 비해 암 발생의 원인으로 작용하는 암 전 단계의 병변 역시 뚜렷하지 않습니다. 췌장암이 발생하기 쉬운 요인에는 45세 이상의 연령, 흡연 경력, 두경부나 폐 및 방광암의 과거력, 오래된 당뇨병, 지방이 많은 음식 섭취 등이 있으며, 최근에는 만성 췌장염 및 일부 유전질환에서 췌장암 발생률이 증가한다고 알려져 있습니다. 최근 세계건강 보건기구에서 만성 췌장염을 췌장암 발생의 고위험군으로 선정하였으나 아직까지 만성췌장염을 전암 병소로 보기에는 많은 이견이 있습니다. 일반적으로 만성 췌장염이 췌장암의 전암 병소로 간주되는 이유는 췌장의 만성 염증으로 인해 췌세포의 손상 및 증식이 반복됨으로써 비정상적인 췌세포 증식이 초래될 가능성이 높다는 데에 있습니다. 또한 만성 췌장염의 발생빈도와 췌장암의 발생빈도가 서로 비례하여 증가한다는 점, 췌장암이 잘 발생하는 연령대가 만성 췌장염에 비해 10~20년 후라는 점, 췌장의 국소 특히 두부에서 만성 췌장염과 췌장암이 공존하는 경우가 흔하다는 근거를 들 수 있습니다. 췌장암 환자 중 약 5~10%는 유전 소인을 가지고 있는데, 췌장암 환자에서 췌장암의 가족력이 있는 경우는 약 7.8% 정도로 일반인에서의 췌장암 발생률 0.6%에 비해 빈도가 높습니다. 췌장암이 잘 발생한다고 알려진 유전 질환으로는 유전 췌장염, 모세혈관 확장성 운동실조증, 유전성 비용종성 대장암, 폰 히펠-린다우 증후군 등이 있습니다. 이러한 유전 질환에서 췌장암 발생이 증가하는 원인에 대해서는 아직까지 잘 알려져 있지 않으나 최근 이와 연관된 유전자 변이를 밝히기 위해 노력하고 있습니다.
췌장암 증상
췌장암의 증상은 비특이적으로, 여러 가지 췌장 질환에서 볼 수 있는 증상이 나타날 수 있으며, 복통, 식욕부진, 체중감소, 황달 등이 가장 흔한 증상입니다. 종양의 위치와 크기, 전이 정도에 따라 다르게 나타나는데, 췌장암 환자의 대부분에서 복통과 체중 감소가 나타나고, 췌두부암 환자의 대부분에서 황달이 나타납니다. 췌장의 체부와 미부에 발생하는 암은 초기에 거의 증상이 나타나지 않아 시간이 지나서 발견되는 경우가 많습니다. 이 외에도 지방의 불완전한 소화로 인해 기름진 변의 양상을 보이는 지방변 또는 회색변, 식후 통증, 구토, 오심 등의 증상이 있으며, 당뇨병이 새로 발생하거나 기존의 당뇨병이 악화되기도 하고, 췌장염의 임상 증상을 보이기도 합니다. 소수의 환자에서는 위장관 출혈, 우울증이나 정서불안 등의 정신장애, 표재성 혈전성 정맥염이 나타나기도 하며 허약감, 어지러움, 오한, 근육경련, 설사 등의 증상이 드물게 나타날 수 있습니다.
췌장암 진단
복부 전산화단층촬영(CT) 또는 자기공명영상술(MRI)에 의해 영상 진단을 얻음으로써 진단 과정이 시작됩니다. 주요 혈관의 침범 및 전이 여부에 따라 절제 가능 여부를 결정하여 전이 췌장암, 국소진행 췌장암, 경계성 절제 가능, 절제 가능 췌장암으로 구분합니다. 전이 췌장암과 국소진행 췌장암은 절제가 불가능한 췌장암으로 구분합니다. 이러한 영상 진단에서 절제가 가능하다고 판단되는 경우에는 수술 전에 조직 검사를 하지 않고 절제술을 시행하는 것이 일반적입니다. 췌장암이 강하게 의심되는 영상 소견이 있으면서 수술적 절제가 가능하다고 일단 판단되는 경우에는 수술 전 조직 검사를 시행하지 않아도 됩니다. 조직 검사에서 암세포가 관찰되지 않더라도 이 종괴가 암이 아니라고 단정할 수 없으며, 또한 천자를 하는 과정에서 암세포가 복강에 파종되어 수술 후 복막으로 암세포가 전이될 가능성이 있기 때문입니다. 췌장암이 의심되나 복부 전산화단층촬영으로 종양이 발견되지 않는 경우에는 내시경과 내시경 초음파를 이용하여 췌장을 촬영한 후 수술 여부를 결정합니다. 내시경에 의한 진단법은 직경 1cm 정도의 튜브를 구강을 통해 식도와 위를 거쳐 십이지장으로 진행시킨 후 췌관 입구를 관찰하는 방법입니다. 내시경 시행 이전에는 금식이 필요합니다. 분무기를 이용하여 구강 마취를 한 후 시행합니다. 경우에 따라 진정제를 투여하기도 합니다. 일반적으로 위내시경과 동일한 방법으로 시행합니다. 다만 췌관 및 담도의 촬영을 병행하기 때문에 관찰 시간이 상당히 길어질 수 있습니다. 췌장암에 있어 초음파 유도 세침 천자 검사가 가능한 경우에는 진단적 예민도는 약 90%이고, 특이도는 거의 100%로 보고되고 있습니다. 환자의 전신 상태가 수술을 시행하지 못할 정도로 좋지 않은 경우, 복부 전산화단층촬영(CT) 또는 자기공명영상술(MRI) 결과 중요 정맥 또는 동맥에 침범이 있어 절제가 불가능한 경우, 간 또는 복강, 기타 장기에 전이가 있어 절제가 불가능한 경우, 절제술 이전에 종양의 범위를 줄일 목적으로 방사선 및 항암 화학 요법을 계획하는 경우에는 위와 같은 방법으로 조직 검사를 시행하여 췌장암을 확진한 후 치료 계획을 수립합니다.
췌장암 치료
췌장암의 가장 효과적인 치료는 완전한 외과적인 절제입니다. 그러나 이러한 근치 수술(완치를 위한 수술)은 췌장암 환자의 20~25% 정도에서만 가능하며, 실제로는 대개 황달이 초기 증상으로 나타난 췌장 두부에 종양이 있는 환자에 국한되는 경우가 대부분입니다. 외과적인 절제가 불가능한 췌장암 환자의 평균 생존 기간은 약 6개월이며, 이러한 환자 치료의 주된 목적은 환자의 증상을 완화시키고, 생존기간 중 삶의 질을 향상하는 것입니다. 췌장암의 치료 방법은 암의 크기, 위치, 병기, 환자의 나이와 건강상태 등을 고려하여 한 가지 혹은 경우에 따라 여러 방법을 병합하여 치료하기도 합니다.
- 수술적 치료
일반적으로 수술적 치료가 가능한 소견은 1) 췌장 외 다른 곳으로의 전이가 없고 2) 상장간막 정맥과 간문맥 연결 부위에 침윤이 없으며 3) 복강동맥이나 상장간막 동맥으로 암의 침범이 없는 경우입니다. 췌장두부나 구상돌기에 암이 위치한 경우에는 췌십이지장 절제술, 체부나 미부에 있을 경우 원위부췌 절제술을 시행하게 되고, 경우에 따라 두 부분을 모두 절제하는 췌장 전 절제술을 시행할 수 있습니다. 각각의 경우에 췌장의 주요 인접 혈관인 간문맥 또는 상장간막 정맥, 상장간막 동맥 합병 절제하는 수술이 추가될 수 있습니다. 또한 주위 림프절이나 연부 조직의 절제 정도에 따라 확대췌장 절제술을 시행할 수 있습니다. - 항암 화학요법
항암 화학요법은 진행성 췌장암이나 수술 후 췌장암의 치료에 이용합니다. 진행 췌장암이라는 것은 국소 진행 혹은 전신적으로 진행된 췌장암을 말합니다. 이러한 진행 췌장암 치료에서 항암 치료의 목적은 암의 진행을 억제하여 환자의 증상을 호전시키고, 삶의 질을 향상하며, 궁극적으로는 환자의 생존 기간을 연장시키는 데 있습니다. 췌장암의 암 종괴(종양덩어리) 조직이 주로 섬유조직으로 이루어져 있고 암세포는 일부에 불과하여 항암 치료 후 암에 대한 치료 반응을 평가하는 데 어려움이 있는 데다가, 췌장암은 비교적 항암 치료가 잘 듣지 않는 암이라고 알려져 있어 오랫동안 췌장암에 대한 항암치료를 적극적으로 시행하지 않았습니다. 그러나, 최근 췌장암에 대한 항암 치료가 임시적 치료에 비하여 효과가 있다고 여러 연구를 통해 밝혀지게 되면서, 지금은 진행 췌장암의 치료에 항암 치료가 적극적으로 이용되고 있습니다. 진행 췌장암의 1차 항암 치료제 선택은 젬시타빈이 근간을 이루고 있어, 항암제 치료를 받지 않는 것보다 젬시타빈 단독 치료를 받은 경우 환자의 삶의 질이 높아지고, 생존을 연장하는 효과가 있습니다. 나아가 좀 더 적극적인 치료를 바란다면 젬시타빈에 엘로티닙이나 카페시타빈을 병합 투여합니다. 환자의 활동도나 전신 상태가 양호하면 플라티눔계 약물을 젬시타빈과 병합 투여하는 것도 도움이 됩니다. 1차 치료에 실패한 경우에는 단지 보조요법만 할 수도 있고, 좀 더 적극적으로 5-FU나 카페시타빈, 혹은 테가푸르/기메라실/오테라실 등을 사용할 수 있습니다. 절제 가능한 췌장암 환자는 먼저 수술을 시행하고 이어서 수술 후 보조항암 치료를 시행받는 것이 권장됩니다. 절제 후 보조항암 치료 방법으로는 5-FU 혹은 젬시타빈 투여가 권장됩니다. - 방사선 치료
췌장암의 치료는 근치적 절제술이 가장 중요하나 보조 요법으로 방사선 치료가 시행되어 왔습니다. 절제가 불가능하나 원격 전이가 없는 췌장암에 완치 목적으로 항암 화학치료와 병행하여 방사선 치료가 시도되고 있으며, 통증과 황달 등 부분적 침습으로 인한 증상을 동반하는 경우에는 우회로 수술, 스텐트 삽입술 등과 함께 증상 완화를 위한 목적으로도 이용되고 있습니다. - 보존치료
담관이 막혀 생기는 폐쇄성 황달은 내시경을 통해 담관에 스텐트를 삽입하여 치료할 수 있습니다. 췌장암으로 인한 통증은 매우 심하나 90% 정도의 환자는 먹는 진통제로 호전되며, 약물 치료에도 통증이 조절되지 않는 경우에는 수술적 혹은 경피적으로 복강 신경총에 신경 마취를 시도하거나 방사선 치료를 시행하기도 합니다.
췌장암 경과와 합병증
췌장암은 초기에 증상이 없고 아직까지 효과적인 선별 검사법이 개발되지 않아 질병이 진행된 후 진단되는 경우가 많습니다. 따라서, 진단 당시 40~50%에서 원격 전이가 발견되고, 원격 전이가 없더라도 급격한 임상 경과를 보여 5년 생존율이 5%에도 이르지 못합니다. 췌장암의 예후에 영향을 미치는 인자 중 수술 중 인자로 수술 절제면의 잔존 종양 여부, 수술 중 수혈 여부, 수술자의 경험 등이 있습니다. 수술 후 인자로는 종양의 크기, 림프절 전이, 원격 전이 등이며, 그 외에 혈관 침범 여부, 잔여 종양 여부, 분화 정도가 있습니다. 현재 수술 후 예후와 관련하여 가장 중요한 것은 종양의 병기인데, 주로 2cm 이상의 종양 크기, 림프절 전이 여부, 절제 여부, 원격 전이 여부를 기준으로 합니다.
췌장암 주의사항
췌장암을 예방하기 위해서는 위험 요인으로 알려진 것들을 일상생활에서 피하는 것이 필요합니다. 다시 말해 금연, 과일과 채소를 중심으로 하는 식생활 개선, 적당한 운동, 고지방 및 고열량 식이를 피하는 것이 일상생활에서의 예방법입니다. 갑자기 당뇨병이 나타나거나 원래 당뇨병이 있는 경우, 만성 췌장염이 있는 경우에는 정기적인 진료를 받도록 합니다.