자궁내막 조직이 자궁밖으로 나오는 자궁내막증, 원인과 증상과 진단, 치료와 경과에 대한 설명

최근에 국내 자궁내막증 환자 가운데, 2030 환자들이 꾸준히 늘면서 연령에 따른 맞춤 치료의 중요성이 증가하고 있습니다. 생소한 질병 중 하나로서 증상이 있어도 잘 인지하지 못하고 지나가는 경우가 있습니다. 그래서 이번에는 자궁내막증이라는 질환에 대해 자세히 포스팅하겠습니다.

 

 

자궁내막증이란?

자궁내막증은 자궁내막 조직(자궁선과 기질)이 자궁 밖에 존재하여 질환을 유발하는 상태를 의미합니다. 자궁 밖에 위치한 이소성 자궁내막 세포는 각종 성호르몬에 대한 수용체를 가지고 있습니다. 월경 주기에 따라 병변에 국소적인 출혈, 염증 반응이 생겨 결국 섬유화, 유착 등이 발생하고, 이로 인한 통증과 불임증 등이 생깁니다. 가임기 여성의 약 10-15%에서 발생되는 흔한 질환으로, 월경을 하는 모든 연령대에서 생길 수 있습니다. 주요 증상으로 심한 월경통과 하복부 통증, 불임 등이 있습니다.

자궁내막증 원인

자궁내막증을 유발하는 여러 가지 원인이 제시되었습니다. 그중에서 월경 시 난관으로 역행성 월경이 일어나고, 이에 따라 월경혈에 포함된 자궁내막 세포가 골반 내로 이동하여 이 질환이 발생한다는 가설이 가장 유력합니다. 

• 자궁내막 조직의 이소성 착상설
  자궁내막 조직이 자궁 이외의 조직에 착상하여 자궁내막증을 유발한다는 이론으로 월경혈의 역류, 림프성 전파, 혈행성 전파, 의인성 전파에 의한 것으로 제시되고 있습니다. 대부분은 떨어져 나온 자궁내막 조직이 복강 내로 거꾸로 다시 들어가는 월경혈 역류에 의한 복강 내 착상으로 설명될 수 있지만 드물게 일부 자궁내막증은 림프성 전파, 혈행성 전파 및 의인성 전파에 의한 것으로 추정됩니다.
• 체강상피 화생설(Coelomic metaplasia)
  어떤 자극이 존재하는 상황에서 골반 내 복막을 구성하는 세포가 화생성 변환(metaplastic transformation; 일단 변화된 조직이 형태 및 기능적으로 다른 조직의 성상을 띠는 것)을 일으켜 자궁내막증이 발생한다는 가설입니다.
• 유도 이론(induction theory)
  자궁내막의 이소성 착상설과 체강상피 화생설의 두 이론을 조합한 이론으로, 자궁내막에서 떨어져 나온 알려지지 않은 어떠한 물질이 미분화된 간엽조직(mesenchyme)을 자극하여 자궁내막증 조직을 형성하게 된다는 이론입니다. 임파성 전이가 자궁내막증을 일으킨다고 설명하고 있습니다.
• 면역학적 원인
  정상 여성에게서도 월경혈의 역류 현상이 흔히 발견되지만 이들 중 극히 일부만이 자궁내막증에 걸린다는 사실로 미루어 볼 때 세포매개성 면역이나 체액성 면역의 결함이 자궁내막증의 발생에 중요한 요인으로 작용하는 것으로 보이며, 이를 뒷받침하는 실험적 근거들이 제시되고 있습니다.
• 유전적 원인
  자궁내막증은 부분적으로 유전적 질환인 것으로 추정합니다. 일촌 여자 가족 중 자궁내막증이 있을 경우 자궁내막증 발생의 위험도가 약 7배 높아지는 것으로 알려져 있습니다. 정확한 유전 법칙이 확인되지 않는 것으로 미루어 볼 때 자궁내막증은 다인자성 유전 패턴, 즉 하나의 유전자 또는 몇 개의 유전자가 아니라 여러 가지 유전자 및 환경적 요인에 의해 유발되는 것으로 생각되고 있습니다.

자궁내막증 증상

자궁내막증에서 보이는 골반 통증의 특징은 월경 전에 시작되어 월경 기간 중 지속되는 월경통입니다. 평상시에도 요통과 복통이 있을 수 있으며, 성교통이 심할 수도 있습니다. 월경 전후 배변 이상, 설사, 배뇨 곤란, 광범위한 골반 통증 등의 비특이적 증상이 있을 수도 있습니다. 불임증이 발생할 수도 있습니다. 주요 증상으로는 아래와 같습니다.

• 동통
  가장 흔한 증상은 월경과 함께 또는 월경 직전에 수반되는 골반통입니다. 성인 여성에게서 통증이 없는 월경이 수년간 지속되다가 갑자기 월경통이 발생하게 되면 자궁내막증의 가능성을 고려해야 합니다. 대개 월경통은 월경이 시작되기 전에 발생하여 월경 기간 내내 지속되는 특징을 보입니다. 사춘기에 발생한 자궁내막증의 경우에는 초경부터 월경 시에 항상 끊임없이 통증이 있어온 경우가 대부분이며, 통증의 분포는 다양하지만 양측에 나타나는 경우가 흔합니다. 성교통(dyspareunia; 성교통증) 역시 종종 나타나는데, 이는 유착된 골반 조직의 긴장, 자궁내막종과 같은 병적인 부위를 포함한 난소나 자궁 골반 인대에 대한 압박 등에 의해 발생하는 것으로 추정됩니다. 평소에 나타나는 골반통은 자궁내막증이 직장, 요관, 방광 등을 침범함으로써 침범 부위에서 발생하는 통증일 수 있습니다. 또한 자궁천골인대, 후 더글라스와(cul-de-sac of Douglas), 자궁 후벽부 등에 병적인 변화가 있는 경우에도 연관통에 의한 하부 요통 혹은 천골 통증이 발생할 수 있습니다. 병적인 변화의 침범 정도와 통증의 정도는 비례하지 않는 것으로 알려져 있습니다.
• 임신율의 저하
  논란이 있는 부분이지만, 일반적으로 자궁내막증이 있는 여성에서 임신율은 떨어지는 것으로 보고되고 있습니다. 중등도 또는 중증의 자궁내막증의 경우 난관의 운동성이나 난관에서의 난자 흡입에 지장을 초래하여 임신율이 저하되는 것으로 알려져 있습니다. 그러나 경증의 자궁내막증에서도 임신율이 저하되는지에 대한 확실한 근거는 아직까지 없는 상태입니다.
• 기타: 요관 폐색(소변통로 막힘), 요통(허리 통증), 월경 전에 나타나는 질 출혈 등이 자궁내막증과 연관이 있을 수 있습니다.
• 골반 외 자궁내막증의 경우 주기적 통증이나 종괴(혹)가 만져질 수 있습니다.
  • 장관 특히 대장과 직장 부위 침범 시: 하복부 통증, 요통, 복부팽만, 주기적 직장 출혈, 변비, 장 폐쇄 등
  • 요관 침범 시: 요관 폐쇄, 주기적 동통, 배뇨 장애, 혈뇨
  • 폐 침범 시: 기흉, 혈흉, 월경 시 각혈 등
  • 배꼽부위 또는 제왕절개 반흔 부위 침범 시: 주기적 통증, 종괴가 만져짐

자궁내막증 진단

자궁내막증은 증상과 내진으로 의심할 수 있습니다. 확진을 위해서는 병변을 직접 육안으로 관찰하거나 조직 병변에 대한 조직학적 검사를 시행해야 합니다. 내진상 자궁은 직장 쪽으로 전위되며, 고정되어 있습니다. 자궁 천골 인대나 후질원개에 압통이 있는 결절이 촉진되기도 합니다. 영상 검사로는 초음파 검사, 전산화 단층촬영(CT), 자기공명영상(MRI) 같은 검사들이 진단에 도움을 줄 수 있습니다. 혈액 검사로는 CA –125가 있습니다. 선별 검사로는 적절하지 않으나, 추적 검사로는 도움이 됩니다.

• 자궁내막증의 증상
  자궁내막증의 진단은 위에 언급한 증상을 고찰하여 자궁내막증을 의심하는 것에서 출발합니다.
• 진찰 소견
  직장질 진찰을 포함한 골반 진찰 시 자궁은 뒤쪽으로 굽은 상태로 고정되어 있고 난소는 크기가 증가한 경우가 많습니다. 약 1/3 정도에서는 자궁천골인대와 더글라스와 위치에서 압통을 동반한 결절이 만져집니다.
• 혈청 표지 물질 검사
  난소암 표지 물질 중의 하나인 CA-125가 현재 어느 정도 자궁내막증에서 이용되고 있습니다. CA-125는 체강성 상피에서 유래한 것으로 상피성 난소암뿐 아니라 자궁내막증에서도 혈중농도가 상승하는 경우가 많습니다. 자궁내막증에서 CA-126이 어떻게 증가하는지는 분명하지 않지만, 자궁내막증에서 병적인 변화가 나타난 부위가 정상 자궁 내막보다 더 많은 CA -125를 함유하고 있고, 염증성 변화에 의해 CA-125의 증가가 관찰된다는 보고가 있습니다. 그러나 CA-125는 자궁내막증 이외에도 자궁선근증, 자궁근종, 골반 염증, 월경 시에도 증가할 수 있기 때문에 정확한 판단이 필요합니다. 또한 CA-125의 혈중 농도에 대한 판단은 정상 및 자궁내막증 환자 내에서도 매우 다양하므로 정확한 판단이 필요합니다.
• 영상 진단법
  과거부터 초음파 검사를 이용하여 자궁내막증을 진단하려는 시도가 많았지만 한계가 있으며, 초음파로 가장 진단이 용이한 자궁내막종의 경우에도 다른 난소 낭종이나 자궁외임신, 난관-난소 농양 등과 구분이 힘든 경우가 많습니다. 전산화 단층촬영(CT) 역시 초음파처럼 진단에 사용하는 데 한계가 있지만, 재발의 진단, 수술 계획, 약물치료의 효과 등을 확인하는 경우에는 제한적으로 도움이 될 수 있습니다. 자기공명영상촬영술(MRI)은 혈색소를 뚜렷하게 보여주는 기법을 적용할 수 있어 가장 많은 정보를 줄 수 있습니다. 또한 자궁내막종, 복벽의 병적인 변화, 치료 후 병적인 증상의 변화 등을 평가하는 데 유용하지만 비용적으로 가장 고가의 검사법이므로 아직은 수술의 계획 및 범위 설정, 재발 여부 평가, 약물 치료의 효과 등을 판정하는 데에만 제한적으로 이용되고 있습니다.
• 골반경(복강경) 검사
  자궁내막증의 확진은 수술 시 시진(육안으로 살펴보고 진단하는 것) 및 조직검사에 의해서만 가능합니다. 따라서 골반경 검사는 질환이 의심되는 경우 가장 확실한 진단 방법입니다. 그러나 의심되는 부위의 조직을 떼어내는 조직 생검을 통한 검사에 의해서도 자궁내막증을 100% 진단할 수는 없는데, 이는 병리학적 검사상 질병이 있음에도 정상으로 나오는 위음성 결과가 나올 수도 있고, 육안적으로는 전혀 이상을 발견할 수 없는 부위가 조직학적으로는 자궁내막증인 경우(현미경적 자궁내막증)도 있기 때문입니다. 검사 방법이 신체조직에 무리를 줄 수 있고, 합병증의 가능성을 감안해야 하므로 의심되는 모든 경우에 시행하는 검사는 아닙니다.

자궁내막증 치료

자궁내막증을 치료하기 전에 반드시 복강경으로 확진해야 합니다. 치료 방법은 내과적, 외과적 치료로 나눌 수 있습니다.

• 내과적 치료
  내과적 치료에는 진통제, 경구피임제, 황체호르몬, 다나졸, 성선자극호르몬 분비 호르몬을 투여하는 방법이 있습니다.
• 외과적 치료
  외과적 치료법으로는 임신 및 가임력을 보존하기 위해 복강경 또는 개복술로 자궁내막증의 병소만을 제거하는 방법이 있습니다. 또한 근치적 수술(자궁 절제술 및 양측 난소난관 절제술)이 있습니다. 불임이 문제인 경우 보조 생식술을 시행해야 하는 경우도 있습니다.
  치료 방법은 환자의 상황에 따라 다양할 수 있으므로, 전문의와 상담 후 개개인에 맞는 치료 방침을 세워야 합니다.

자궁내막증 경과

2/3의 환자에서 골반 내 장기끼리 서로 붙어 버리는 골반유착으로 인한 통증이 발생하거나 불임 등으로 진행될 가능성이 있다고 합니다.
아직까지 질환의 발생 자체를 예방하는 방법은 아직 알려진 것이 없습니다. 경구용 피임제를 복용한 경우 자궁내막증 발생에 대한 예방 효과가 있다는 보고가 있었지만 일관되는 근거는 부족하며, 이와 반대되는 결과가 보고된 연구도 보고되고 있습니다. 최근의 연구에서 수술적 치료 후 경구용 피임제를 주기적으로 투여하였을 때 1년까지 재발률이 감소하였지만, 2~3년 이후에는 경구용 피임제로 치료하지 않은 환자들과 비교해 보았을 때 재발률에 차이가 없는 것으로 보고되었습니다.